Форма 4 ПФР

Приложение 4
 

N п/п Наименование страхового взноса Недоимка (в рублях, копейках) Пени (в рублях, копейках) Штрафы (в рублях, копейках) Код бюджетной классификации Уникальный идентификатор начисления (УИН)
Итого

Основания взимания страховых взносов, пеней, штрафов: _________________ (указать данные об основаниях взимания) _______________________________________ страховых взносов, пеней, штрафов) Обязанность плательщика страховых взносов уплатить страховые взносы, а также пени и штрафы установлена статьями 18, 25, 28 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. В соответствии с частью 5 статьи 22 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ требование об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов должно быть исполнено в течение 10 календарных дней со дня получения указанного требования. Указанные в настоящем требовании суммы недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов плательщику страховых взносов необходимо уплатить в срок до ________________ (дата) В случае неисполнения в установленный срок настоящего требования к плательщику страховых взносов применяются меры по принудительному взысканию недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов, определенные статьями 19, 20, 21 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. В связи с тем, что обязанность ________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) по уплате страховых взносов, пеней, штрафов изменилась после направления требования об уплате страховых взносов, пеней, штрафов от «__» ____________ 20__ г. N ______________, требование от «__» ___________ 20__ г. N ________ отзывается. _________________ __________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Место печати органа контроля за уплатой страховых взносов Требование об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов получил : ___________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения) ___________________________________________________________________________ или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)) _________________ __________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Примечание. Требование об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов может быть передано плательщику страховых взносов (его законному или уполномоченному представителю) лично под расписку, направлено по почте заказным письмом или передано в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного требования по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма. ——————————— <*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594; 2013, N 23, ст. 2866; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4070; N 49, ст. 6334; N 51, ст. 6678; N 52, ст. 6986, 6993; 2014, N 14, ст. 1551; N 23, ст. 2928; N 26, ст. 3394; N 30, ст. 4217; N 48, ст. 6659; N 49, ст. 6915, 6916; 2015, N 1, ст. 21, 72; N 21, ст. 2984; N 29, ст. 4339; N 48, ст. 6682, 6713, 6724. <**> Заполняется в случае установления органом контроля за уплатой страховых взносов срока уплаты недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов свыше 10 календарных дней. <***> Заполняется в случае вручения плательщику страховых взносов требования об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов под расписку. <****> Часть 7 статьи 22 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.

Раздел 4. Суммы перерасчета страховых взносов
с начала расчетного периода
 

N п/п Основание для перерасчета страховых взносов <*> Код основания для применения части 2.1 статьи 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (в случае заполнения графы 13) Период, за который производится перерасчет страховых взносов Суммы перерасчета страховых взносов (руб. коп.)
страховые взносы на обязательное пенсионное страхование страховые взносы на обязательное медицинское страхование
за периоды, начиная с 2014 г. за периоды 2010 — 2013 гг. по дополнительному тарифу для отдельных категорий плательщиков страховых взносов
на финансирование страховой пенсии на финансирование накопительной пенсии
год месяц всего в том числе с сумм, превышающих предельную величину базы для начисления страховых взносов всего в том числе с сумм, превышающих предельную величину базы для начисления страховых взносов в соответствии с частью 1 статьи 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ в соответствии с частью 2 статьи 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ в соответствии с частью 2.1 статьи 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Итого сумма перерасчета:

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю ________________ ________________ (Подпись) (Дата) ——————————— <*> 1 — в случае доначисления органом контроля за уплатой страховых взносов сумм страховых взносов по актам камеральных проверок, по которым в отчетном периоде вступили в силу решения о привлечении (об отказе в привлечении) к ответственности плательщиков страховые взносов, а также случае, если органом контроля за уплатой страховых взносов выявлены излишне начисленные плательщиком страховых взносов суммы страховых взносов; 2 — в случае доначисления органом контроля за уплатой страховых взносов сумм страховых взносов по актам выездных проверок, по которым в отчетном периоде вступили в силу решения о привлечении (об отказе в привлечении) к ответственности плательщиков страховых взносов, в также в случае, если органом контроля за уплатой страховых взносов выявлены излишне начисленные плательщиком страховых взносов суммы страховых взносов; 3 — в случае если плательщиком страховых взносов самостоятельно доначислены страховые взносы в случае выявления факта неотражения или неполноты отражения сведений, а также ошибок, приводящих к занижению суммы страховых взносов, подлежащей уплате за предыдущие отчетные периоды в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ; 4 — в случае корректировки плательщиком страховых взносов базы для начисления страховых взносов предшествующих отчетных (расчетных) периодов, не признаваемой ошибкой. ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Регистрационный │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │ │ │ номер в ПФР └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘