СВ-Принт

Эпикриз

Эпикри́з (от греч. επίκρίσις (epikrisis) — суждение, решение) — суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.

Содержание эпикриза доступно только пациенту и медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной тайны.

Виды эпикриза

Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Все виды эпикриза содержат:

• паспортную часть;
• развернутый клинический диагноз;
• жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни;
• данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений;
• консультации специалистов.

При впервые установленном диагнозе в эпикриз приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведена хирургическая операция, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, её результаты. Разные виды эпикриза отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

Этапный эпикриз

Этапный эпикриз по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нём обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте её течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения. Этапный эпикриз оформляется раз в 10-12 дней.

Выписной эпикриз

Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК. В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Переводной эпикриз

Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

Посмертный эпикриз

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

Клинико-анатомический (патологоанатомический) эпикриз

В клинико-анатомическом эпикризе объясняются причины и механизмы развития болезни и её исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, то есть этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.

См. также

• Диагноз
• Анамнез
• Патогенез

Ссылки

• Стандарты учреждения по внедрению медицинской документации

Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

• этапный;
• посмертный;
• переводной;
• выписной.

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

• Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
• диагноз;
• основные симптомы и жалобы пациента;
• этапы протекания болезни;
• результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Этапный эпикриз оформляется каждые 10 дней стационарного лечения, а также в некоторых других ситуациях (задержка в стационаре, ухудшением состояния ребенка, существенное изменение тактики лечения). Студенты оформляют этапный эпикриз с даты поступления пациента до даты последнего дня курации.

Этапный эпикриз состоит из следующих частей:

— краткое сжатое информативное описание жалоб, патологических объективных и лабораторных показателей, имевшихся у пациента при поступлении (не нужно повторять анамнез жизни и заболевания, перечислять все результаты проведенных обследований),

— проведенное лечение (указать дозы для основных этиотропных и патогенетически значимых препаратов),

— динамика жалоб, патологических объективных и лабораторных показателей, имевшихся у пациента при поступлении, на фоне лечения,

— план дальнейшего ведения пациента.

Образец

Больной А., 2 года, поступил в гематологическое отделение с жалобами на сильные боли, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе, появившиеся через несколько часов после падения. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, положение вынужденное, с согнутой в коленном суставе правой ногой, объем движений в правом коленном суставе резко ограничен, сустав горячий на ощупь, контуры сглажены, левый голеностопный сустав деформирован, объем движений ограничен, движения безболезненные.

В анализах крови анемия легкой степени (эритроциты 3,5х1012/л, Hb 95 г/л, удлинение времени свертывания и рекальцификации, снижение уровня VIII фактора. По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирована гемофилия А, средней тяжести, острый гемартроз правого коленного сустава, осл.: постгеморрагическая анемия легкой степени, контрактура левого голеностопного сустава.

Проведено лечение: антигемофильный глобулин («Гемофил») по 250 ЕД внутривенно 2 раза в день, одновременно пункция правого коленного сустава с аспирацией крови и внутрисуставным введение 50 мг гидрокортизона, «Ферроплекс» по 1 драже 3 раза в день, съемная лангета, физиотерапия на левый голеностопный сустав (УВЧ, электрофорез с лидазой, ЛФК, массаж).

На фоне лечения состояние улучшилось. Жалоб нет. Правый коленный сустав нормальной конфигурации, движения в нем в полном объеме, безболезненные. Увеличился объем движений в левом голеностопном суставе. В анализ крови уровень гемоглобина повысился с 95 до 122 г/л, количество эритроцитов с 3,5 до 4,8х1012/л.

Планируется профилактическое введение концентратов VIII фактора из расчета 20-30 ЕД/кг через день, продолжить прием препаратов железа 2 недели для восполнения запасов желез.

Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение)

суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе. Э. является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни Э. может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации; при летальном исходе в Э. указывается причина смерти.

Необходимость в составлении Э. возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного (Медицинская карта амбулаторного больного) Э. вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка (История развития ребёнка) Э. в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 15 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного (Медицинская карта стационарного больного) (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней (этапный Э.), при выписке больного из стационара (выписной Э.), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной Э.), а в случае смерти больного составляют посмертный Э., который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Все виды Э. содержат паспортную часть; развернутый клинический диагноз; жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни; данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений, консультации специалистов. При впервые установленном диагнозе в Э. приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведено оперативное вмешательство, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Разные виды Э. отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

Выписной Э. содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют Прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК. В акушерской практике выписной Э. содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в Э. приводят эпидемиологический Анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Переводной Э. во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

Этапный Э. по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный Э. содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных Э. оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

Посмертный Э. содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз. Патологоанатомический диагноз оформляют в патологоанатомическом эпикризе, которым завершают протокол вскрытия. По результатам сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов и эпикризов экспертами оформляется окончательный эпикриз. В нем отмечают полное совпадение или расхождение указанных диагнозов, неустановление причины смерти, анализируют объективные и субъективные причины диагностической ошибки, правильность лечебных мероприятий и ведения записей в истории болезни.

Э. является основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями. Он обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страданиями онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сам по себе Э. не дает каких-либо социальных прав больному, например освобождение от работы, получение группы инвалидности. Однако данные, изложенные в нем, являются основанием для оформления различных документов правового характера: санаторно-курортной карты, посыльного листа на ВТЭК, справки об освобождении от некоторых видов работ. Эпикриз может иметь значение юридического документа в судебно-медицинской практике.

Содержание Э. доступно только медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной тайны (см. Врачебная тайна).

Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение)

суждение о диагнозе, причинах, патогенезе заболевания и результатах его лечения, производимое после окончания лечения или его определенного этапа и фиксируемое в медицинских учетных документах.

Эпикриз этапный — Э., составляемый с целью обеспечения преемственности лечения при переводе больного в другое лечебно-профилактическое учреждение.

Источник: Медицинская энциклопедия на Gufo.me

Значения в других словарях

1. эпикриз — Эпи/кри́з/. Морфемно-орфографический словарь
2. эпикриз — эпикриз м. Заключительная часть истории болезни как окончательное заключение врача, содержащее обоснование диагноза, проведенного лечения, медицинский прогноз и лечебно-профилактические рекомендации. Толковый словарь Ефремовой
3. Эпикриз — (от греч. epíkrisis — решение, определение) заключение врача, содержащее сведения о состоянии больного, диагноз и прогноз заболевания, лечебно-трудовые рекомендации и др. Записывается в истории болезни (См. История болезни) каждые 10—14 сут (этапный… Большая советская энциклопедия
4. эпикриз — орф. эпикриз, -а Орфографический словарь Лопатина
5. эпикриз — ЭПИКРИЗ (от греч. epikrisis — решение, определение), раздел истории болезни. Составляется после выздоровления (заключительный Э.) или на определ. этапе болезни (этапный Э.). Ветеринарный энциклопедический словарь
6. Эпикриз — (греч. epikrisis — решение) заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания. Используется в судебной медицине и др. Криминалистическая энциклопедия
7. эпикриз — ЭПИКРИЗ а, м. épicrise f., нем. Epikrise <�гр. epi после + krisis решение. В медицине — окончательное заключение по поводу чьей-л. болезни (помещаемое обычно в конце записи истории болезни). БАС-1. Вскрытие кончилось. Словарь галлицизмов русского языка
8. эпикриз — -а, м. мед. Записываемое в истории болезни заключение врача, содержащее сведения о состоянии больного, диагнозе и прогнозе его заболевания, лечебные рекомендации и т. д. Малый академический словарь
9. эпикриз — ЭПИКРИЗ -а; м. Мед. Окончательное заключение врача, записываемое в истории болезни. Толковый словарь Кузнецова
10. ЭПИКРИЗ — ЭПИКРИЗ (от греч. epikrisis — решение) — заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания, включающее лечебно-трудовые рекомендации. Записывается в истории болезни каждые 10-14 сут. (этапный эпикриз) и при выписке из стационара (заключительный эпикриз). Большой энциклопедический словарь
11. эпикриз — – мед. окончательное заключение по поводу какого-либо законченного случая болезни, помещаемое обычно в конце истории болезни Большой словарь иностранных слов
12. эпикриз — Эпикриз, эпикризы, эпикриза, эпикризов, эпикризу, эпикризам, эпикриз, эпикризы, эпикризом, эпикризами, эпикризе, эпикризах Грамматический словарь Зализняка
13. эпикриз — сущ., кол-во синонимов: 1 заключение 51 Словарь синонимов русского языка

Значение слова «Эпикриз»

В словаре Ефремовой

Ударение: эпикри́з м.

1. Заключительная часть истории болезни, содержащая обоснование диагноза, проведенного лечения, медицинский прогноз и лечебно-профилактические рекомендации.

В словаре Энциклопедии

(от греч. epikrisis — решение), заключение врача о состоянии больного, диагнозе и прогнозе заболевания, включающее лечебно-трудовые рекомендации. Записывается в истории болезни каждые 10-14 сут. (этапный эпикриз) и при выписке из стационара (заключительный эпикриз).

В словаре Медицинских терминов

(epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) суждение о диагнозе, причинах, патогенезе заболевания и результатах его лечения, производимое после окончания лечения или его определенного этапа и фиксируемое в медицинских учетных документах.

В словаре Синонимы 4

заключение

В словаре Полная акцентуированная парадигма по А. А. Зализня

эпикри́з,
эпикри́зы,
эпикри́за,
эпикри́зов,
эпикри́зу,
эпикри́зам,
эпикри́з,
эпикри́зы,
эпикри́зом,
эпикри́зами,
эпикри́зе,
эпикри́зах

В словаре Словарь иностранных слов

а, м.

Заключительная часть истории болезни, содержащая обоснование окончательного диагноза1 проведенного лечения, а также медицинский прогноз и лечебно-профилактические рекомендации.||Ср. АНАМНЕЗ.

Похожие слова

Эпикриз этапный